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关于印发云浮市城乡居民补充医疗保险引入市场机制试行办法的通知

作者:法律资料网 时间:2024-05-22 00:47:53  浏览:8899   来源:法律资料网
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关于印发云浮市城乡居民补充医疗保险引入市场机制试行办法的通知

广东省云浮市人民政府办公室


关于印发云浮市城乡居民补充医疗保险引入市场机制试行办法的通知

云府办〔2012〕61号


各县(市、区)人民政府,佛山(云浮)产业转移工业园管委会,市府直属各单位:

《云浮市城乡居民补充医疗保险引入市场机制试行办法》已经市人民政府同意,现印发给你们,请认真组织实施。实施过程中遇到的问题,请径向市人力资源社会保障局反映。






二O一二年六月二十九日





云浮市城乡居民补充医疗保险引入市场机制试行办法



第一章 总则



第一条 为解决城乡居民治大病困难,减轻医疗费用负担,进一步提高医疗保障水平,根据《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》(国发〔2012〕11号),省政府办公厅《印发广东省深化城乡医疗保障体制改革方案的通知》(粤府办〔2012〕19号)、《印发广东省城乡居民医疗保险引入市场机制扩大试点工作方案的通知》(粤府办〔2012〕31号)和全省城乡居民医疗保险引入市场机制扩大试点工作会议精神,结合我市实际,从2012年起建立城乡居民补充医疗保险(以下简称补充医疗保险)并引入商业保险机构参与管理,特制定本办法,与《云浮市城乡居民基本医疗保险试行办法》一并执行。

第二条 本办法所称补充医疗保险是指在原城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)基础上,利用城乡居民医保结余基金购买商业保险,建立补充医疗保险,解决参保人超过最高支付限额符合政策规定的医疗费用,以及基本医疗保险起付线以上、最高支付限额以内符合政策规定的个人负担的医疗费用。

第三条 参加了城乡居民医保的人员、随父母享受城乡居民医保待遇的新生儿、当年参加城乡居民医保的新生儿,均视为自动参加补充医疗保险。



第二章 部门职责



第四条 补充医疗保险由政府组织,商业保险公司经办。实行市级统筹,统一投保,统一待遇,统一管理,统一核算。

第五条 各级人民政府为辖区内补充医疗保险工作的第一责任人,负责组织实施补充医疗保险工作。

第六条 人力资源社会保障部门是补充医疗保险的主管部门,负责会同有关部门制订相关配套政策,管理、监督和指导辖区内补充医疗保险工作。

第七条 城乡居民医保经办机构负责辖区内补充医疗保险的基金管理,理赔资料的收集、初审、转报,以及商业保险公司派驻人员的工作安排,日常管理、考核等工作。

第八条 市发展改革局、财政局、卫生局、经济发展研究室、保险行业协会等单位负责补充医疗保险试点工作的指导和协调。



第三章 商业保险公司的义务



第九条 商业保险公司负责在我市各级城乡居民医保经办机构设立服务点,派驻费用审核员和医疗核查员等专业人员,与同级城乡居民医保经办机构联合办公。

第十条 市级补充医疗保险服务点设立核查室和综合室,每个室各配备人员3名。负责全市补充医疗保险工作的业务指导、政策咨询、档案管理等工作,代管全市补充医疗保险工作人员工资福利,经市人力资源社会保障局授权开展定点医疗机构巡查、稽核等工作。

第十一条 县级补充医疗保险服务点按以下原则核定工作人员数量:服务人口20万以下的,配备5名;每增加10万服务人口增加1名,但总数最多不超过10名。主要职责是与城乡居民医保经办机构共同负责城乡居民医保的待遇核发,补充医疗保险的理赔、政策咨询等工作;经县级以上人力资源社会保障部门授权开展医疗机构巡查、稽核等工作。

第十二条 镇级补充医疗保险服务点按每个镇(街)1名的标准核定工作人员数量。主要职责是与城乡居民医保经办机构共同负责理赔资料的收集、初审、上报,参保资料的信息录入、校对、上传,零星结算的资料录入等工作,经县级以上人力资源社会保障部门授权开展医疗机构巡查、稽核等工作。

第十三条 为建立高素质的补充医疗保险专业队伍,充分发挥工作人员的积极性,补充医疗保险的审核、核查、医保专员等工作岗位应安排大专以上学历、医学或计算机等相关专业的专业技术人员。同时,确保工作人员工资福利与当地城乡居民医保经办机构人员大致相当的水平。具体人员资格条件和工资福利最低保障线、发放工资福利的具体办法等,应与人力资源社会保障部门在充分协商的基础上一并在合作协议上予以明确。



第四章 保险年度和资金管理



第十四条 2012年度补充医疗保险的运行时间为2012年7-12月,在此期间发生的医疗费用补充医疗保险履行理赔责任。如果2012年6月30日前未完成招投标程序,或中标的商业保险机构未完成开展补充医疗保险理赔的前期工作,对在保险年度内发生的符合补充医疗保险赔付的医疗费用,中标的商业保险机构履行追溯赔付责任。2013年及以后每年补充医疗保险的保险年度按自然年度计算。

第十五条 补充医疗保险的保费应在城乡居民医保的基础上,按照“以收定支、略有微利”的原则确定。2012年度补充医疗保险的保费标准为不高于12.5元/人.半年,2013年度补充医疗保险的保费标准为不高于25元/人.年。以后各年度可根据基本医疗保险基金收支等情况作适当调整。

第十六条 市城乡居民医保经办机构利用城乡居民医保结余基金,为参加了城乡居民医保的人群统一缴纳补充医疗保险保费,并视补充医疗保险赔付情况按月向商业保险机构划拨保费。

第十七条 根据《社会保险基金财务制度》和“收支两条线”管理的规定,为进一步加强社会保险基金银行账户管理,补充医疗保险保费必须与城乡居民医保基金在同一商业银行开设收入户和支出户。



第五章 保障范围、保险待遇和理赔结算



第十八条 当被保险人在城乡居民医保基金领取待遇达到最高支付限额后,符合政策规定的医疗费用由补充医疗保险按85%比例赔付,最高赔付限额为年内累计9万元。

第十九条 被保险人住院发生的医疗费用(不含分娩)和纳入住院报销范围的特殊门诊的医疗费用(含以后增加的病种),纳入补充医疗保险赔付范围。城乡居民医保基金支付待遇后,符合政策规定的个人自付费用年内累计达3000元以上的部分,由补充医疗保险按60%比例赔付,最高赔付限额为年内累计5万元。

第二十条 补充医疗保险执行的药品目录、诊疗项目和服务设施范围与城乡居民医保一致,超出城乡居民医保基金支付范围的,补充医疗保险不予支付。

第二十一条 补充医疗保险经办机构与城乡居民医保经办机构合署办公,共同审核发放医疗待遇。在办理城乡居民医保零星待遇支付手续时,一并办理补充医疗保险赔付手续。

第二十二条 经办人根据参保人提供的理赔资料和《城乡居民医保待遇支付呈批表》,填写《城乡居民补充医疗保险赔付申报表》办理补充医疗保险赔付。县级补充医疗保险经办机构自收到索赔资料之日起,必须在5个工作日内完成审核工作,并将医疗费赔付金与城乡居民医保赔付金同步支付到参保人提供的银行账号。

第二十三条 市内各定点医疗机构在办理城乡居民医保待遇支付结算时,一并填写《城乡居民补充医疗保险赔付申报表》,同时办理补充医疗保险赔付结算。各医疗机构应在每月结束后5个工作日内,把上月的《城乡居民补充医疗保险赔付申报表》及汇总表整理好,分别送给当地县级补充医疗保险经办机构,经办机构自收到上述资料之日起,10个工作日内审核完毕,并将医疗费支付给医疗机构。

第二十四条 《城乡居民补充医疗保险赔付申报表》由补充医疗保险经办机构归档存放,参保人提供的其它理赔资料由城乡居民医保经办机构归档存放。



第六章 市场准入和考核监督



第二十五条 引入市场机制应以双方互利共赢为目标,商业保险公司自主经营、自负盈亏,不得另设附加赔付条件损害参保人利益,不得因经营亏损而拒付赔付金。因赔付发生争议的,商业保险公司服从人力资源和社会保障部门的处理意见。

第二十六条 投保购买补充医疗保险的资金,用于赔付被保险人医疗费用支出不得低于投保费总额的85%。否则,实际赔付金额与投保费总额的85%的差额部分必须退回给基本医疗保险基金。

第二十七条 为了保证城乡居民补充医疗保险的服务质量和试点成效,切实提高广大参保人的健康水平,参与竞标的商业保险机构必须同时具备以下条件:国内具有独立法人资格,并经中国保监会批准设立,取得《经营保险业务许可证》在中国境内从事保险业务,在广东省内设有经营服务机构,持有《营业执照》的保险企业,一家企业为一个竞标人。

第二十八条 市人力资源社会保障局按照《中华人民共和国招投标法》等相关法律法规规定的招投标程序,规范工作流程,综合考虑补充医疗保险保费标准、服务质量、保险经验、信誉、信息系统、管理人员素质等因素,依法依规确定参与试点的商业保险机构。具体招投标方案由市人力资源和社会保障局另行制定。

第二十九条 确定合作的商业保险公司后,必须签订协议,明确双方的权利义务、保费标准、服务项目和服务水平。

第三十条 市人力资源和社会保障、财政、卫生、审计等单位围绕提高医疗保障水平,依法对商业保险机构进行考核评估、检查监督和定期审计,并每年对城乡居民医保引入市场机制开展评估工作。

第三十一条 当出现下列情况之一时,下一年度应对保费标准或赔付比例作出调整:

(一)当年城乡居民医保基金结余额不足投保;

(二)当年补充医疗保险赔付医疗费支出低于85%;

(三)当年商业保险公司纯利润或亏损超过5%。

第三十二条 依法建立质量保证金制度,从保费中提取2%作为质量保证金,对考核不良、绩效不优、不严格履行协议义务的商业保险公司,给予扣减质量保证金处罚。若仍在协议合作期内,也可安排提前退出,另选其它公司合作。

第三十三条 本办法由市人力资源社会保障局负责解释。 

第三十四条 本办法自2012年7月1日起施行。








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珲春中俄互市贸易区管理办法

吉林省人民政府


珲春中俄互市贸易区管理办法


(2004年10月10日吉林省人民政府第22次常务会议审议通过 2004年10月13日吉林省人民政府令第169号公布 自2004年11月1日起施行)



第一条 为了规范珲春中俄互市贸易区的管理,进一步扩大对俄经贸合作,促进边境地区经济发展,根据国家有关规定,制定本办法。

第二条 本办法适用于在珲春中俄互市贸易区(以下简称互贸区)内从事经营、管理活动的部门、企业、经济组织和个人。

本办法所称互贸区是指经国务院批准设立的位于珲春边境经济合作区3号小区内的中俄互市贸易区。

第三条 本办法所称互市贸易,是指边境地区居民在互贸区内,进行不超过规定的金额或数量范围的商品交换活动。

第四条 互贸区是中俄边民从事互市贸易的特殊区域,两国边境地区居民可进入互贸区从事互市贸易。

第五条 中俄边境地区的企业、经济组织,在互贸区内设立摊位,从事商品交易活动,按照边境贸易进行管理。

第六条 珲春中俄互市贸易区管理委员会(以下简称管委会)是统一领导和管理互贸区的职能机构,实施对区内相关事务的管理、协调和服务。

第七条 管委会行使以下职权:

(一)编制互贸区总体规划并负责组织实施;

(二)负责互贸区日常行政管理和服务工作;

(三)负责互贸区内国有资产、土地、建设、房屋产权等方面的统一管理;

(四)负责互贸区内基础设施、公共设施建设和其他投资项目的审核、管理工作;

(五)上级政府授予的其他职权。

第八条 海关、检验检疫、边防检查部门在区内设立办事机构,负责入出境事务的管理。

第九条 互贸区分别设立中俄边民专用进出通道,由公安、边防检查部门监管。边防检查部门负责俄罗斯边民进出互贸区的检查管理工作。中国公民可在指定通道自由出入互贸区。

第十条 公安部门派驻互贸区的机构负责互贸区内的治安管理,依法保护中俄居民、企业的人身、财产等合法权益不受侵犯。

第十一条 互贸区实行封闭管理。进出互贸区的人员和物品在边防检查部门和海关的监管下由指定通道进出。

第十二条 持我国政府签发的有效签证的俄罗斯居民,在其护照和签证有效期内,或者免签证来华团体旅游的俄罗斯居民,在其护照等身份证件有效期内,且在华停留时间不超过30天的,可自由进出互贸区。

第十三条 公安部门按照《中华人民共和国外国人入境出境管理法》及其实施细则和中俄互免签证协议的有关规定,实施对俄罗斯居民的各项管理工作,对需要在互贸区停留30天以上的,可按照有关规定为其办理外国人居留许可。

第十四条 国家禁止进出境的物品,不得进入互贸区;属于国家限制进出口、实行许可证和认证管理的商品,按国家规定办理有关手续。

第十五条 进出互贸区的物品,必须通过国家指定的陆路边境口岸入出境,执行国家统一的边境贸易管理规定,海关依据《边民互市贸易管理办法》(海关总署令第56号)实施监管。

第十六条 检验检疫部门对由俄罗斯进入互贸区的物品在口岸进行入境登记,放行入区后,在区内进行检验检疫;俄罗斯企业、经济组织和边民从互贸区带出的物品,由检验检疫部门在区内实施检验检疫并签发放行凭单,在口岸验证后方可放行出境。

第十七条 互贸区内设立金融、保险机构,开展货币的兑换、存储、进出口结算、信贷及人身、财产保险等业务。

第十八条 中俄两国企业、经济组织和边民在互贸区内进行商贸活动,应当依照中华人民共和国的法律、法规及规章的规定缴纳税费。

第十九条 在互贸区内开展经营活动的企业、经济组织和两国边民的合法权益受中华人民共和国法律的平等保护。

第二十条 进出互贸区和在区内开展经营及管理活动的部门、企业、经济组织和两国边民应当遵守中华人民共和国的法律、法规和规章。对违反规定的,应依法予以处理。

第二十一条 本办法自2004年11月1日起施行。




武汉市街道市容监察处罚规定

湖北省武汉市人民政府


武汉市街道市容监察处罚规定
武汉市人民政府


《武汉市街道市容监察处罚规定》已经1997年12月1日市人民政府常务会议审议通过,现予发布施行。


第一条 为加强街道市容管理,规范市容监察处罚行为,根据《武汉市街道办事处条例》和有关法律、法规的规定,结合本市实际,制定本规定。
第二条 市市容管理委员会办公室负责组织实施本规定。
第三条 在街道组建市容监察队。市容监察队在街道办事处的领导和有关行政主管部门的业务指导、监督下,对违反有关规定的行为按本规定实施行政处罚。
第四条 街道办事处可以依法组织、协调辖区公安、工商等机构和市容监察队的综合执法活动。
第五条 市容监察队的执法范围为本街道辖区主要道路、重要地区和广场以外的里巷、居民区;具体区域,由区市容管理委员会提出,报市市容管理委员会批准。
第六条 市容监察队有权对违反有关法律、法规的行为按本规定予以警告,或者处以罚款;有权按本规定清除违法占道物和拆除违法搭盖的建筑物、构筑物,以及责令采取其他措施。
市容监察队有权按本规定对单位和个人分别处以1000元以下和50元以下罚款。
第七条 市容监察队实施行政处罚,必须做到事实清楚,证据确凿,符合处罚法定原则。
市容监察队应当坚持处罚与教育相结合的原则,对轻微违法并及时纠正,且未造成危害后果的单位和个人耐心进行说服教育,不予处罚,促使其自觉守法。
第八条 违反城市除害管理规定的,予以警告,或者按下列规定处以罚款:
(一)单位未按统一安排完成除害任务的,处以500元罚款;
(二)从事皮毛、杂骨、禽蛋、水产品、果品、废品回收加工、屠宰、酿造、肉类、粮食、饮食等经营业务和菜场、集贸市场等单位,未按规定配置和使用防范有害病媒设施、器械,致使有害病媒不能得到有效控制的,责令限期配置和使用;逾期仍不配置和使用的,处以200元以上
500元以下罚款。
第九条 违反市容管理规定的,予以警告,或者按下列规定处以罚款:
(一)在公用设施及其他建筑物、构筑物上涂写、刻划的,处以5元以上50元以下罚款;
(二)在电线杆等公用设施上牵绳晾挂物品的,处以5元以上50元以下罚款;
(三)未经批准或者经批准而未按要求,张贴、悬挂宣传品的,对单位处以50元以上500元以下罚款,对个人处以50元罚款;
(四)封闭阳台不符合规定的,对单位处以50元以上500元以下罚款,对个人处以50元罚款;
(五)不按规定对临街建筑物及其立面进行整饰或者清洗的,对单位处以500元罚款,对个人处以50元罚款。
第十条 违反环境卫生管理规定的,予以警告,或者按下列规定处以罚款:
(一)随地吐痰、便溺的,处以5元罚款;
(二)乱扔烟蒂、纸屑、瓜果皮核、包装物等废弃物的,处以5元罚款;
(三)乱倒生活垃圾、渣土、粪便、污水或者乱扔动物尸体、杂物的,对单位处以50元以上500元以下罚款,对个人处以50元罚款;
(四)在露天场所和公共垃圾容器内焚烧树叶和垃圾,或者在道路和公共场地抛撒、焚烧纸课、冥票等丧葬用品的,处以5元以上50元以下罚款;
(五)当街冲洗车辆、石料,或者在施工场外堆放渣土、垃圾等废弃物和建筑材料的,对单位处以500元以上1000元以下罚款,对个人处以50元罚款;
(六)临街单位和个体经营者未履行“门前三包”责任制的,处以50元以上500元以下罚款;
(七)集贸市场和饮食摊点等商业服务业未自备垃圾容器,或者未保持经营场地清洁、整齐的,对单位处以50元以上500元以下罚款,对个人处以50元罚款;
(八)科研、医疗、屠宰、生物制品等单位将产生的有毒有害废弃物混入生活垃圾的,处以500元以上1000元以下罚款;
(九)饲养家禽家畜不符合规定的,按每饲养一只(头)家禽家畜处以10元罚款;经批准饲养家禽家畜,因管理不善,影响市容环境卫生的,对单位处以100元以下罚款,对个人处以50元以下罚款;
(十)改造、装修房屋产生渣土,未按规定自行清除、委托市容环境卫生专业单位清除,或者直接倒入生活垃圾容器的,对单位处以50元以上500元以下罚款,对个人处以50元罚款。
第十一条 违反城市道路管理规定的,予以警告,或者按下列规定处以罚款,并责令清除违法占道物:
(一)未经主管部门批准,擅自占用或者挖掘里巷、居民区道路的,对单位处以500元以上1000元以下罚款,对个人处以50元罚款;
(二)超过批准面积或者期限,临时占用或者挖掘里巷、居民区道路的,对单位处以200元以上1000元以下罚款,对个人处以50元罚款。
第十二条 违反绿化管理规定的,予以警告,或者按下列规定处以罚款:
(一)攀摘花木,刻划树木,以树为桩牵绳挂物,或者向绿地扔废弃物的,处以5元以上50元以下罚款;
(二)损坏草坪、花坛、绿篱,或者向绿地倾倒、排放污水、污物,严重污染绿地的,对单位处以100元以上500元以下罚款,对个人处以50元罚款;
(三)就树盖房,围圈树木的,对单位处以100元以上500元以下罚款,对个人处以50元罚款;
(四)在绿地或者道路两侧绿篱内设置摊位或者堆放物料的,对单位处以500元以上1000元以下罚款,对个人处以50元罚款,并责令清除;
(五)单位在公共绿地内设置广告牌栏的,处以500元以上1000元以下罚款,并责令清除。
第十三条 未经规划部门批准,在里巷、居民区通道搭盖或者依附房屋外墙搭盖建筑物、构筑物的,责令限期拆除;逾期不拆除的,由市容监察队予以拆除。
市容监察队拆除建筑物、构筑物时,应当有当事人或者2名以上与本案无利害关系人在场,并作好现场笔录。
第十四条 市容监察队应当将受理的超出自身处罚权限的案件,及时移送有关部门处理,并予配合。
接受移送案件的部门应当在接受移送案件之日起15日内作出处理决定,并及时将处理结果告知移送案件的市容监察队。
第十五条 市容监察队按本规定第十一条、第十三条以外各条的规定实施行政处罚时,应当责令当事人立即改正或者限期改正违法行为;当事人的违法行为造成损失的,还可以责令赔偿损失。市容监察队责令清除违法占道物而当事人拒不清除的,可以代为清除,并责令当事人支付代为
清除的费用。
第十六条 市容监察队派出人员调查案情或者实施行政处罚,同行者不得少于两人,并应当向当事人或者其他有关人员出示执法证件。
市容监察队实施行政处罚时,应当依法告知当事人作出行政处罚决定依据的事实、理由和当事人享有的权利。
市容监察队实施行政处罚时,必须制作符合规定格式、编有号码并由经办人签名或者盖章的行政处罚决定书,除拆除违法建筑物、构筑物的应当于实施拆除前2日送达当事人外,其余的应当当场交付当事人;不出示执法证件,或者不制作行政处罚决定书的,当事人有权拒绝接受处罚。


第十七条 市容监察队收缴罚款,必须向当事人出具财政部门统一印制的罚没财物收据;不出具财政部门统一印制的罚没财物收据的,当事人有权拒绝缴纳罚款。
当事人逾期不缴纳罚款的,市容监察队可以按应缴罚款数额每日3%的比例加上罚款,并依法申请人民法院强制执行。
市容监察队收缴的罚款,应当全额上交区财政;法律、法规规定罚款实行收缴分离的,按规定执行。
第十八条 市容监察队应当建立执法监督制度,及时改变已作出的不适当的行政处罚决定。
第十九条 市容监察队应当于每月上旬将上月实施行政处罚的情况汇总,报区市容管理委员会办公室和有关部门。
第二十条 市容监察队办理案件,应当实行回避制度。
第二十一条 单位和个人有权向市容监察队举报违反市容管理规定的行为,市容监察队应当建立举报受理制度,及时对收到的举报进行调查处理,并为举报人保密。
第二十二条 拒绝、阻碍市容监察队依法执行职务,情节轻微,尚未构成犯罪的,由公安部门依照《中华人民共和国治安管理处罚条例》给予处罚;构成犯罪的,提请司法机关依法追究刑事责任。
第二十三条 市容监察队员滥用职权、徇私舞弊、索贿受贿的,由本队或者有关部门给予行政处分;构成犯罪的,提请司法机关依法追究刑事责任。
第二十四条 当事人对市容监察队作出的行政处罚决定不服的,可以依法向区人民政府申请行政复议,或者向人民法院起诉;法律规定由有关行政主管部门复议的,从其规定。
第二十五条 本规定由市市容管理委员会办公室负责解释。
第二十六条 本规定自发布之日起施行。



1997年12月3日